Palleatyrä eli hiatushernia – mitä se on ja miten se voi oireilla
Kun osa mahalaukusta siirtyy pallean ruokatorviaukon kautta rintaontelon puolelle, kyseessä on palleatyrä eli hiatushernia (hernia hiatica). Pallea on rinta- ja vatsaontelon erottava lihas, jonka läpi ruokatorvi kulkee ennen liittymistään mahalaukkuun. Ruokatorven kulkukohtaa kutsutaan pallean ruokatorviaukoksi eli hiatukseksi. Kun tätä aluetta ympäröivät tukirakenteet löystyvät, mahalaukun yläosa voi siirtyä pallean yläpuolelle.
Tavallisin muoto on liukuva eli aksiaalinen palleatyrä. Se aiheuttaa usein vain vähän oireita tai on kokonaan oireeton, jolloin muutos voi löytyä sattumalta muun tutkimuksen yhteydessä. Jos mahalaukun ja ruokatorven välisen sulkumekanismin toiminta heikkenee, mahansisältöä voi päästä takaisin ruokatorveen. Tällöin voi esiintyä esimerkiksi närästystä, röyhtäilyä, käänteisvirtausta tai nielemisvaikeutta.
Vaikka palleatyrä voi liittyä refluksiin, palleatyrä ja refluksitauti eivät tarkoita samaa asiaa. Refluksia voi esiintyä myös ilman tyrää. Ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan muuttunut sijainti voi palleatyrässä heikentää takaisinvirtausta estävän mekanismin toimintaa ja siten altistaa refluksioireille.
Palleatyrän synty ja rakenne
Normaalisti ruokatorven ja mahalaukun liittymä sijaitsee pallean alapuolella. Aluetta tukevat pallea sekä ympäröivät sidekudosrakenteet. Palleatyrään liittyy näiden tukirakenteiden löystyminen, jolloin mahalaukun yläosa pääsee liikkumaan ruokatorviaukon kautta ylöspäin. Sidekudoksen heikkeneminen voi korostua iän myötä.
Myös vatsaontelon paineen lisääntyminen voi kasvattaa palleatyrän riskiä. Tähän voivat liittyä esimerkiksi ylipaino, pitkäaikainen yskä ja toistuva voimakas ponnistaminen. Nämä ovat palleatyrälle altistavia tekijöitä.
Liukuva ja paraesofageaalinen muoto
Liukuvassa eli aksiaalisessa palleatyrässä ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta sekä mahalaukun yläosa siirtyvät pallean yläpuolelle. Tämä on palleatyrän tavallisin muoto. Suurin osa aksiaalisista palleatyristä on vähäoireisia tai oireettomia. Oireita ilmenee erityisesti silloin, kun tyrään liittyy mahansisällön takaisinvirtausta ruokatorveen.
Paraesofageaalisessa palleatyrässä osa mahalaukusta siirtyy pallea-aukon kautta rintaontelon puolelle ruokatorven viereen. Se on aksiaalista muotoa harvinaisempi, mutta voi kasvaa huomattavan suureksi. Myös aksiaalisen ja paraesofageaalisen tyrän yhdistelmämuotoja esiintyy.
Eri muotojen keskeiset rakenteelliset erot on koottu seuraavaan taulukkoon.
| Muoto | Mitä tapahtuu | Tyypillinen merkitys |
|---|---|---|
| Liukuva eli aksiaalinen palleatyrä | Ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta sekä mahalaukun yläosa siirtyvät pallean yläpuolelle. | Tavallisin muoto. Se voi olla oireeton, mutta siihen voi liittyä refluksioireita. |
| Paraesofageaalinen palleatyrä | Osa mahalaukusta siirtyy pallea-aukon kautta rintaonteloon ruokatorven viereen. | Voi kasvaessaan aiheuttaa esimerkiksi nielemisvaikeutta, aterianjälkeistä painontunnetta tai muita mekaanisia oireita. |
| Sekamuotoinen palleatyrä | Aksiaalisen ja paraesofageaalisen tyrän rakenteellisia piirteitä esiintyy samanaikaisesti. | Oireet ja kliininen merkitys riippuvat tyrän rakenteesta, koosta ja siihen liittyvistä oireista. |
Oireet vaihtelevat huomattavasti
Monella palleatyrä ei aiheuta lainkaan oireita. Erityisesti liukuva tyrä voi olla sattumalöydös. Jos tyrään liittyy refluksia, tavallisia oireita ovat närästys, röyhtäily, mahansisällön käänteisvirtaus sekä joillakin nielemisvaikeus.
Yksittäinen oire ei kuitenkaan kerro, johtuuko se palleatyrästä. Närästystä ja käänteisvirtausta esiintyy myös ilman tyrää. Refluksitaudin tavallisimpia oireita ovat närästys ja mahan sisällön käänteisvirtaus eli regurgitaatio.
Paraesofageaalisessa tyrässä oireet voivat liittyä enemmän mahalaukun poikkeavaan sijaintiin. Ruokailun jälkeen voi esiintyä esimerkiksi nielemisvaikeutta, närästystä, röyhtäilyä tai painontunnetta. Jos paraesofageaalinen palleatyrä on kookas, oirekuva voi olla tavallista liukuvaa tyrää laajempi. Hyvin suuressa tyrässä voi esiintyä myös hengenahdistusta.
Pitkittyneeseen refluksiin voi liittyä ruokatorven limakalvovaurioita ja refluksiesofagiittia. Jos ruokatorven limakalvo on ärtynyt tai tulehtunut, muutos liittyy refluksiin eikä siihen, että itse palleatyrä olisi tulehtunut.
Hengenahdistus ja aamulla tuntuva ahdistava olo
Liukuvan palleatyrän oirekuva painottuu tavallisemmin refluksioireisiin.
Kun arvioidaan aamuahdistuksen ja palleatyrän mahdollista yhteyttä, on olennaista tietää, tarkoitetaanko ahdistuksella hengenahdistusta vai muunlaista ahdistavaa tunnetta. Jos ahdistuksella tarkoitetaan hengenahdistusta, hyvin suuri paraesofageaalinen palleatyrä voi joissakin tilanteissa olla oireen taustalla. Aamulla ilmenevä ahdistava tunne ei kuitenkaan yksin viittaa palleatyrään.
Muutos ei tavallisesti näy ulospäin
Koska tyrä sijaitsee syvällä elimistössä pallean ruokatorviaukon kohdalla, se ei tavallisesti muodosta vatsan tai rintakehän pinnalle näkyvää pullistumaa. Anatominen muutos tapahtuu rinta- ja vatsaontelon rajalla, kun mahalaukun osa siirtyy pallean ruokatorviaukon kautta ylöspäin.
Tutkimukset ja palleatyrän toteaminen
Oireeton tyrä voi löytyä sattumalta. Tutkimusten valintaan vaikuttavat oireet ja se, halutaanko selvittää tyrän anatomiaa, ruokatorven limakalvoa vai mahdollista refluksia. Suuri palleatyrä voi joskus näkyä jo rintakehän röntgenkuvassa.
Varjoaineella tehtävässä nielemistutkimuksessa seurataan ruokatorven ja mahalaukun sijaintia röntgenkuvauksessa. Tutkimus auttaa arvioimaan tyrän rakennetta ja kokoa. Gastroskopiassa puolestaan tarkastellaan ruokatorvea ja mahalaukkua, ja samalla voidaan havaita palleatyrään sekä refluksiin liittyviä löydöksiä.
Tietokonetomografia eli TT voi antaa lisätietoa erityisesti hyvin suuren palleatyrän rakenteesta ja mahalaukun sijainnista.
Jos keskeisenä ongelmana ovat refluksioireet, tutkimuksia voidaan tarvittaessa täydentää ruokatorven pH-mittauksella ja manometrialla. pH-mittauksella arvioidaan happaman mahansisällön takaisinvirtausta, kun taas manometrialla selvitetään ruokatorven painetta ja toimintaa. Erityisesti ennen refluksileikkausta refluksidiagnoosi ja ruokatorven toiminta varmistetaan asianmukaisilla tutkimuksilla.
Tavallisella vatsan ultraäänitutkimuksella palleatyrää ei yleensä varmisteta.
Eri tutkimusten tehtävät on koottu seuraavaan taulukkoon.
| Tutkimus | Mitä sillä voidaan arvioida | Tyypillinen rooli |
|---|---|---|
| Gastroskopia | Ruokatorven ja mahalaukun rakennetta sekä limakalvoa. | Palleatyrään ja refluksiin liittyvien löydösten arviointi. |
| Varjoaineella tehtävä nielemistutkimus | Ruokatorven ja mahalaukun sijaintia sekä tyrän rakennetta ja kokoa. | Tyrän anatomian hahmottaminen. |
| Tietokonetomografia (TT) | Rinta- ja vatsaontelon rakenteita sekä mahalaukun sijaintia. | Erityisesti hyvin suuren palleatyrän arviointi. |
| Ruokatorven pH-mittaus ja manometria | Happaman mahansisällön takaisinvirtausta sekä ruokatorven painetta ja toimintaa. | Refluksin ja ruokatorven toiminnan tarkempi selvittäminen. |
Hoito määräytyy oireiden ja tyrän rakenteen perusteella
Oireetonta tai vähäoireista liukuvaa palleatyrää ei yleensä tarvitse hoitaa pelkän anatomisen löydöksen vuoksi. Jos oireet liittyvät refluksiin, hoito kohdistuu ensisijaisesti takaisinvirtaukseen ja sen aiheuttamiin oireisiin.
Refluksioireiden voimakkuuteen voivat vaikuttaa aterioiden koko ja ajankohta sekä makuuasento. Useampi pieni ateria päivässä aiheuttaa yleensä vähemmän mahansisällön nousua kuin suuret kerta-annokset. Refluksioireiden yhteydessä syömistä pyritään välttämään 3–4 tuntia ennen makuulle menoa, koska makuuasento pahentaa takaisinvirtausta. Myös palleatyrään sopiva ruokavalio voi auttaa vähentämään ruokailuun liittyviä refluksioireita.
Yöllisissä närästysoireissa sängyn pääpuolen 10–15 cm:n korottaminen voi vähentää takaisinvirtausta. Pelkät ylimääräiset tyynyt eivät vastaa koko sängyn pääpuolen korottamista.
Ylipainoon liittyvä vatsaontelon paineen lisääntyminen voi lisätä mahansisällön nousua ruokatorveen. Myös ummetus ja vatsan turvotus voivat lisätä närästystaipumusta. Rasvaiset ruoat sekä runsas kahvin ja alkoholin käyttö voivat pahentaa refluksioireita. Nämä tekijät liittyvät refluksioireiden hallintaan eivätkä tarkoita, että anatominen palleatyrä häviäisi elämäntapamuutoksilla.
Jos elämäntapamuutokset eivät riitä, refluksioireisiin voidaan käyttää haponeritystä vähentävää lääkitystä. Protonipumpun estäjät eli PPI-lääkkeet ovat refluksitaudin keskeinen lääkehoito ja tehokkaita haponerityksen vähentäjiä. Ne eivät estä itse mahansisällön takaisinvirtausta, mutta vähentävät sen happamuutta ja siten ruokatorven happoaltistusta. Pitkäaikaisen lääkityksen tarve ja toteutus arvioidaan lääkärin seurannassa.
Leikkaushoito tietyissä tilanteissa
Valtaosa refluksitautia sairastavista saa oireisiinsa riittävän avun elintapamuutoksilla ja lääkehoidolla, ja vain pieni osa tarvitsee kirurgista hoitoa. Leikkausta voidaan harkita yksilöllisen arvion perusteella silloin, kun muulla hoidolla ei saada riittävää apua ja leikkauksen arvioidaan tuottavan enemmän hyötyä kuin haittaa.
Ennen suunniteltua refluksileikkausta diagnoosi varmistetaan ja ruokatorven toimintaa tutkitaan. Ruokatorven liikehäiriöiden oireet voivat muistuttaa refluksioireita, minkä vuoksi oikean diagnoosin varmistaminen ennen leikkausta on tärkeää. Lisäksi potilaskohtaiset leikkausriskit arvioidaan ennen hoitopäätöstä.
Paraesofageaaliseen palleatyrään voi liittyä vakavia komplikaatioita. Siksi mahdollisen leikkaushoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti myös vähäoireisessa tai oireettomassa tilanteessa.
Refluksitaudin kirurgisessa hoidossa tavallinen toimenpide on fundoplikaatio. Siinä mahalaukun yläosasta muodostetaan ruokatorven alaosan ympärille takaisinvirtausta vähentävä mansetti. Jos samalla on palleatyrä, rintaontelon puolelle noussut mahalaukun osa palautetaan pallean alapuolelle ja suurentunutta pallea-aukkoa pienennetään ompelein. Toimenpide tehdään yleensä tähystyksellisesti eli laparoskooppisesti.
Refluksitaudin leikkaushoidolla hyvä tulos saavutetaan närästyksen ja ruokatorvitulehduksen osalta noin 7–9 potilaalla kymmenestä. Leikkauksen jälkeen voi kuitenkin esiintyä vatsan turvotusta, varhaista täyttymisen tunnetta, lisääntyneitä ilmavaivoja ja tilapäistä nielemisvaikeutta. Vuosien kuluessa närästysoireet voivat osalla palata, ja happosalpaajalääkitystä voidaan tarvita uudelleen.
Suuri tyrä ja mahdolliset komplikaatiot
Paraesofageaalinen palleatyrä voi kasvaa niin suureksi, että huomattava osa mahalaukusta sijaitsee rintaontelossa. Tällöin oireita voi esiintyä etenkin ruokailun yhteydessä. Niihin voivat kuulua nielemisvaikeus, närästys, röyhtäily ja paineen tunne sekä hyvin suuressa tyrässä hengenahdistus.
Potilaan oma kokemus oireiden haitasta on osa kokonaisarviota tutkimuslöydösten ja tyrän rakenteen rinnalla. Pelkän anatomisen löydöksen perusteella ei voi päätellä, kuinka voimakkaita oireet ovat tai kuinka paljon ne vaikuttavat arkeen.
Paraesofageaaliseen palleatyrään voi liittyä mahalaukun haavaumia ja verenvuotoa sekä mahalaukun jäämistä puristuksiin pallean aukkoon. Vaikeassa tilanteessa kudoksen verenkierto voi heikentyä. Akuutti puristustila edellyttää kiireellistä kirurgista hoitoa.
Oireet, jotka edellyttävät tarkempaa arviota
Pitkittyvien tai toistuvien ylävatsa- ja refluksioireiden tutkiminen määräytyy oirekuvan kokonaisuuden perusteella. Jos asianmukainen refluksihoito ei auta tai oireet uusiutuvat pian hoidon jälkeen, gastroskopia voi olla tarpeen oireiden syyn selvittämiseksi.
Ylävatsaoireiden yhteydessä nielemisvaikeus tai nielemiskipu, ruoansulatuskanavan verenvuotoon viittaavat oireet, toistuva oksentelu, anemia ja tahaton laihtuminen ovat oireita tai löydöksiä, joiden vuoksi tilanteen syytä arvioidaan tarkemmin. Tällaiset löydökset eivät automaattisesti tarkoita palleatyrän komplikaatiota, vaan niiden taustalla voi olla muitakin sairauksia.
Suuren paraesofageaalisen palleatyrän yhteydessä äkillinen voimakas rinta- tai ylävatsakipu voi olla merkki akuutista komplikaatiosta ja edellyttää kiireellistä arviota.
Taudin kulku ja arjessa huomioitavat oireet
Pieni liukuva palleatyrä voi pysyä pitkään vähäoireisena tai täysin oireettomana. Pelkkä tyrälöydös ei tarkoita, että leikkaushoitoa tarvittaisiin. Hoidon tarvetta arvioitaessa olennaisia ovat oireet, mahdollinen refluksi, tyrän rakenne ja tutkimuslöydökset.
Oireiden helpottuminen ei välttämättä tarkoita, että anatominen tyrä olisi poistunut. Refluksin lääkehoito vähentää mahansisällön happamuutta mutta ei estä itse takaisinvirtausta.
Alla oleva avattava osio auttaa erottamaan toisistaan anatomisen tyrälöydöksen, refluksiin liittyvät oireet ja suuren paraesofageaalisen tyrän mahdolliset mekaaniset oireet.
Palleatyrään liittyvien löydösten ja oireiden ero
Anatominen palleatyrä
Osa mahalaukusta sijaitsee pallean ruokatorviaukon yläpuolella. Löydös voi olla kokonaan oireeton.
Refluksiin liittyvä oireilu
Närästys, röyhtäily ja mahansisällön takaisinvirtaus voivat liittyä palleatyrään, jos takaisinvirtausta estävän mekanismin toiminta on heikentynyt. Refluksia voi kuitenkin esiintyä myös ilman palleatyrää.
Suuren tyrän mekaaniset oireet
Suuri paraesofageaalinen palleatyrä voi aiheuttaa esimerkiksi aterianjälkeistä painontunnetta, nielemisvaikeutta ja joissakin tilanteissa hengenahdistusta.
Osio auttaa hahmottamaan löydösten ja oireiden eroa eikä sovellu diagnoosin tekemiseen.
Seuraavat vastaukset käsittelevät tavallisimpia palleatyrään liittyviä kysymyksiä.
Usein kysytyt kysymykset
Voiko palleatyrä parantua?
Oireet voivat helpottaa huomattavasti, vaikka anatominen palleatyrä olisi edelleen olemassa. Refluksin lääke- ja elämäntapahoito kohdistuvat oireisiin eivätkä korjaa itse tyrän rakennetta. Tarvittaessa palleatyrä voidaan korjata kirurgisesti.
Näkyykö palleatyrä ulospäin?
Ei tavallisesti. Palleatyrä sijaitsee syvällä elimistössä pallean ruokatorviaukon kohdalla, joten se ei yleensä muodosta vatsan tai rintakehän pinnalle näkyvää pullistumaa.
Miten palleatyrä vaivaa?
Moni palleatyrä ei aiheuta lainkaan vaivaa. Oireisessa tilanteessa voi esiintyä närästystä, röyhtäilyä, mahansisällön takaisinvirtausta tai nielemisvaikeutta. Suuri paraesofageaalinen palleatyrä voi lisäksi aiheuttaa aterianjälkeistä painontunnetta ja joissakin tilanteissa hengenahdistusta.
Onko palleatyrä vaarallinen?
Tavallinen liukuva palleatyrä on usein oireeton tai vähäoireinen. Paraesofageaaliseen palleatyrään voi liittyä vakavia komplikaatioita, kuten verenvuotoa, mahalaukun haavaumia tai mahalaukun jääminen puristuksiin.
Näkyykö palleatyrä ultrassa?
Tavallisella vatsan ultraäänitutkimuksella palleatyrää ei yleensä varmisteta. Tyrää arvioidaan tavallisemmin esimerkiksi varjoaineella tehtävällä nielemistutkimuksella tai gastroskopialla, ja tietokonetomografiasta voi olla hyötyä erityisesti hyvin suuren tyrän arvioinnissa.
Mikä on palleatyrä?
Palleatyrä eli hiatushernia tarkoittaa tilannetta, jossa osa mahalaukusta siirtyy pallean ruokatorviaukon kautta rintaontelon puolelle. Tavallisin muoto on liukuva eli aksiaalinen palleatyrä.
Miten palleatyrä todetaan?
Palleatyrää voidaan arvioida esimerkiksi varjoaineella tehtävällä nielemistutkimuksella ja gastroskopialla. Tietokonetomografiasta voi olla hyötyä erityisesti hyvin suuren tyrän arvioinnissa. Refluksia tai ruokatorven toimintaa voidaan tarvittaessa selvittää pH-mittauksella ja manometrialla.
Voiko palleatyrä aiheuttaa hengenahdistusta?
Hyvin suuri paraesofageaalinen palleatyrä voi joissakin tilanteissa aiheuttaa hengenahdistusta. Hengenahdistus ei kuitenkaan kuulu tavallisen pienen liukuvan palleatyrän tyypillisiin oireisiin.
Missä palleatyrä sijaitsee?
Palleatyrä sijaitsee pallean ruokatorviaukon kohdalla. Osa mahalaukusta siirtyy tämän aukon kautta vatsaontelosta pallean yläpuolelle rintaontelon puolelle.
Huom: Tämä UKK on yleistajuinen ja perustuu sivun sisältöön. Se ei korvaa ammattilaisen arviota.
Käytetyt lähteet
- Ylävatsavaivat ja refluksioireet — Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä, Käypä hoito.
- Diaphragmatic Hernia — Kieran Spellar, Satyendra Sharma ja Nikhil Gupta, StatPearls / NCBI Bookshelf.
- Guide to Diaphragmatic Hernias — Columbia Surgery, Columbia University Irving Medical Center.
- Diaphragmatic hernia — University Hospital Zürich (USZ).
- Diaphragmatic hernia therapy — Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital Zürich (USZ).
