Keuhkoveritulppa eli keuhkoembolia tarkoittaa tilaa, jossa verihyytymä tukkii keuhkovaltimon tai sen haaran. Hyytymä on useimmiten lähtöisin alaraajan tai lantion syvästä laskimosta, josta se on irronnut ja kulkeutunut verenkierron mukana keuhkoihin. Keuhkoveritulppa voi alkaa äkillisesti tai kehittyä vähitellen. Se on usein hengenvaarallinen, ja epäily keuhkoveritulpasta vaatii välittömän arvion päivystyksessä.

Tavallisimmat oireet ovat äkillisesti alkava hengenahdistus ja rintakipu. Oireiden voimakkuus vaihtelee kuitenkin paljon: pieni tukos voi aiheuttaa vain yskänärsytystä tai vähitellen pahenevaa hengästymistä, ja osa tukoksista on lähes oireettomia. Suomessa syvään laskimotukokseen tai keuhkoveritulppaan sairastuu vuosittain 1–2 henkilöä tuhannesta.

Keuhkoveritulppa on keuhkoverenkierron tavallisin sairaus. Kun hyytymä juuttuu keuhkovaltimon haaraan, veri ei enää pääse virtaamaan sen takana olevaan keuhkokudokseen. Tällä alueella keuhkot kyllä tuulettuvat, mutta veri ei hapetu normaalisti. Tämä voi heikentää elimistön hapensaantia. Mitä suurempi osa keuhkoverenkierrosta tukkeutuu, sitä vaikeampia oireet yleensä ovat.

Laaja tukos kuormittaa myös sydämen oikeaa puolta, joka pumppaa verta keuhkoihin. Hoidon kiireellisyyden ja hoitopaikan arvioinnissa huomioidaan sydämen ja verenkierron kuormituksen lisäksi yleisvointi ja muut sairaudet.

Keuhkoveritulppa, keuhkoembolia vai embolus?

Keuhkoveritulppa ja keuhkoembolia tarkoittavat samaa sairautta. Tässä yhteydessä emboluksella tarkoitetaan verenkierron mukana kulkeutunutta hyytymää, ja keuhkoembolialla tarkoitetaan tilaa, jossa tällainen hyytymä on tukkinut keuhkovaltimon. Lääkärin teksteissä keuhkoemboliasta käytetään usein lyhennettä KE ja syvästä laskimotukoksesta lyhennettä SLT.

Lääkärin huomio. Etävastaanotolla kuulen usein, että hengästyminen portaissa on jatkunut jo viikon ja sen on arveltu johtuvan flunssan jälkitilasta. Useimmiten selitys onkin tavallinen, mutta tilanne muuttuu, jos hengästyminen on uutta, pahenee eikä selity muulla ja taustalla on tuore leikkaus, kipsi, pitkä matka, raskaus, estrogeenia sisältävä ehkäisy tai suun kautta otettava hormonikorvaushoito. Silloin ohjaan potilaan päivystykseen, koska keuhkoveritulppaa ei voi sulkea pois keskustelun perusteella – siihen tarvitaan lääkärin arvio ja tilanteen mukaan verikokeita tai kuvantamista. Kerro vastaanotolla myös, jos toinen jalka on turvonnut tai kipeä, sillä se muuttaa arviota olennaisesti.

– Sami Elias Jarulainen, MediLuxin vastuulääkäri

Hyytymä ei yleensä muodostu keuhkoissa. Tavallisesti se syntyy ensin alaraajan tai lantion syvään laskimoon, ja siitä irtoaa pienempi tai suurempi kappale. Kappale kulkee laskimoveren mukana sydämen oikeaan eteiseen ja kammioon, ja sydän pumppaa sen edelleen keuhkovaltimoihin. Siellä hyytymä kiilautuu suoneen, joka on liian kapea sen läpäistäväksi.

Syvä laskimotukos ja keuhkoveritulppa ovat saman tautitapahtuman eri vaiheita, ja ne esiintyvät usein samanaikaisesti. Hyytymän syntyyn vaikuttavat suonen seinämän vaurio, veren virtauksen hidastuminen ja veren lisääntynyt taipumus hyytyä. Keuhkoveritulppa voi kuitenkin kehittyä myös ilman todettavaa jalan tukosta.

Jos toinen jalka on samaan aikaan turvoksissa ja kipeä, taustalla voi olla laskimotukos, ja jalan oireet nostavat keuhkoveritulpan todennäköisyyttä selvästi.

Tyypillisimmin keuhkoveritulppa alkaa äkillisellä hengenahdistuksella ja rintakivulla, mutta hengenahdistus voi myös kehittyä vähitellen. Muita mahdollisia oireita ovat

• yskänärsytys ja veriyskä
• hengityksen ja sydämen sykkeen tihentyminen
• kuumeilu
• suorituskyvyn heikkeneminen – tavallinen rasitus tuntuu poikkeuksellisen raskaalta
• verenpaineen laskusta johtuva pyörtyminen
• samanaikainen toispuoleinen jalan tai pohkeen turvotus ja kipu.

Suuri tukos voi aiheuttaa tajunnan menetyksen, sokin ja jopa äkkikuoleman. Tällöin oireita on usein vaikea erottaa sydänkohtauksesta. Oireet eivät yksinään riitä diagnoosiin, koska samanlainen oirekuva sopii moneen muuhunkin sairauteen.

Miltä keuhkoveritulppa tuntuu?

Tyypillinen tuntemus on ilman loppumisen tunne: hengitys kiihtyy, mutta happea ei tunnu saavan riittävästi. Hapenpuute voi tihentää hengitystä, mutta hengenahdistusta voi esiintyä myös silloin, kun veren happiarvot ovat normaalit. Rintakipu ja hengästyminen voivat ilmaantua yhtä aikaa tai erikseen, ja oireiden voimakkuus vaihtelee lievästä hyvin vaikeaan.

Pieni keuhkoveritulppa ja vähitellen pahenevat oireet

Pienessä keuhkoveritulpassa oireet voivat muistuttaa keuhkoputkentulehdusta tai alkavaa keuhkokuumetta, ja mukana voi olla veriysköksiä. Joskus laskimotukoksesta irtoaa keuhkoihin toistuvasti pieniä hyytymiä, jolloin ainoa oire on päivien tai viikkojen kuluessa vähitellen paheneva hengästyminen. Tällainen oirekuva jää helposti huomaamatta, ja siksi uusi, selittämätön ja paheneva hengästyminen on syytä tutkia.

Kuvantamisen tarkennuttua löydetään nykyisin myös hyvin pieniä, keuhkovaltimon ääreishaaroihin rajoittuvia tukoksia. Niiden eteneminen laajemmaksi on harvinaista, mutta hoidon tarpeen arvioi aina lääkäri.

Voiko keuhkoveritulppa olla oireeton?

Voi. Sekä jalan että keuhkojen veritulppa voi olla vähäoireinen tai täysin oireeton. Tavallisissa tutkimuksissa ei myöskään aina näy poikkeavaa: sydänfilmi eli EKG on usein normaali, eivätkä normaalit veren happiarvot sulje keuhkoveritulppaa pois.

Jos epäilet keuhkoveritulppaa, hakeudu välittömästi päivystykseen. Tilannetta ei jätetä seurattavaksi kotona, koska tukoksen laajuutta ja sydämen kuormitusta ei voi arvioida ilman tutkimuksia.

Soita 112, jos sinulla on vaikea tai nopeasti paheneva hengenahdistus tai äkillinen rintakipu. Soita myös, jos henkilö pyörtyy, hänen tajuntansa heikkenee tai hänellä on sokin merkkejä, kuten nopea ja heikko syke sekä kalpea ja kylmänhikinen iho. Epäilyä keuhkoveritulpasta vahvistaa tiedossa oleva tukosriski, esimerkiksi tuore leikkaus, kipsihoito, pitkä vuodelepo, raskaus tai aiemmin sairastettu tukos.

Useimmiten keuhkoveritulpan taustalta löytyy yksi tai useampi tukokselle altistava tekijä, mutta noin 25–40 prosenttia laskimotukoksista syntyy ilman tunnistettavaa syytä. Vaaratekijät luokitellaan niiden merkittävyyden mukaan, ja luokittelu vaikuttaa myöhemmin myös lääkityksen kestoon.

Voimakkaimmin tukosriskiä suurentavat

• aiemmin sairastettu laskimotukos tai keuhkoveritulppa, etenkin jos siihen ei liittynyt merkittävää tilapäistä vaaratekijää
• laaja vamma tai leikkaus, esimerkiksi lonkkamurtuma tai lonkan tai polven tekonivelleikkaus
• äskettäinen sairaalahoito sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan tai merkittävän rytmihäiriön vuoksi.

Keskivahvoja vaaratekijöitä ovat muun muassa

• aktiivinen syöpä ja solunsalpaajahoito
• raskaus ja erityisesti synnytystä seuraavat kuusi viikkoa
• estrogeenia sisältävät ehkäisypillerit ja suun kautta otettava hormonikorvaushoito
• pitkää vuodelepoa vaativa vaikea sairaus, kuten vaikea infektio
• merkittävät tulehdukselliset sairaudet ja autoimmuunisairaudet
• sydämen vajaatoiminta ja hengitysvajaus
• merkittävä perinnöllinen tai hankinnainen tukosalttius.

Heikompia mutta yleisiä vaaratekijöitä ovat yli kolme vuorokautta kestävä vuodelepo, pitkä paikallaan istuminen esimerkiksi auto- tai lentomatkalla, tupakointi ja muut valtimotautien riskitekijät sekä suonikohjut. Myös lihavuus ja ikääntyminen altistavat tukoksille: 40 ikävuoden jälkeen tukosriski noin 2–3-kertaistuu jokaista kymmentä ikävuotta kohden.

Keuhkoveritulppa naisella – raskaus ja hormonit

Naisen keuhkoveritulppa oireilee yleensä samalla tavalla kuin miehen, mutta osa vaaratekijöistä koskee vain naisia. Suun kautta otettava hormonikorvaushoito suurentaa laskimotukosriskin noin 2–3-kertaiseksi ja yhdistelmäehkäisypillerit noin 3,5-kertaiseksi. Pelkkää progestiinia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin ei liity suurentunutta riskiä, eikä hormonikierukka lisää sitä merkittävästi. Tavalliseen raskauteen liittyvä tukosriski on kuitenkin suurempi kuin hormonaalisen ehkäisyn riski. Kun ehkäisyä tai hormonikorvaushoitoa suunnitellaan, selvitetään omat vaaratekijät ja lähisuvun tukoshistoria.

Syöpä, leikkaukset ja sairaalahoito

Syöpä suurentaa laskimotukoksen riskiä keskimäärin noin viisinkertaiseksi, ja noin 30 prosenttia laskimotukoksista todetaan syöpää sairastavilla. Riski on suurimmillaan heti syöpädiagnoosin jälkeen, sairaala- ja solunsalpaajahoidon aikana sekä levinneessä taudissa. Myös iäkkäät leikkaus- ja vuodepotilaat ovat erityisen alttiita, ja siksi tukosriski arvioidaan aina leikkausten ja sairaalahoidon yhteydessä.

Hengenahdistuksella ja rintakivulla on monia mahdollisia syitä. Rintakivun taustalla on useimmiten lihas- tai luuperäinen vaiva, mutta osa vaihtoehdoista on yhtä kiireellisiä kuin keuhkoveritulppa, joten äkillistä oiretta ei kannata yrittää selvittää itse. Taulukossa verrataan keuhkoveritulppaa muihin sairauksiin, jotka voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita. Taulukon perusteella ei voi sulkea pois keuhkoveritulppaa eikä tehdä diagnoosia.

Päivystyksessä lääkäri arvioi ensin oireiden, esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella, kuinka todennäköinen keuhkoveritulppa on. Arvioon vaikuttavat muun muassa jalan tukoksen merkit, sykkeen nopeus, äskettäinen leikkaus tai liikkumattomuus, aiempi tukos, veriyskä ja syöpä sekä se, sopiiko jokin muu sairaus oireisiin paremmin. Arvion perusteella todennäköisyys luokitellaan pieneksi, kohtalaiseksi tai suureksi.

• Pieni tai kohtalainen todennäköisyys: keuhkoveritulppa voidaan sulkea pois verikokeella, jossa mitataan D-dimeeri. Tulkintarajan alittava tulos riittää poissulkuun, ja yli 50-vuotiailla raja-arvo suurenee iän myötä.
• Suuri todennäköisyys: edetään suoraan kuvantamiseen ilman D-dimeeriä, ja hyytymistä estävä pistoshoito voidaan aloittaa jo ennen kuvausta.
• Kuvantaminen: ensisijainen tutkimus on keuhkovaltimoiden TT-angiografia eli varjoainetehosteinen tietokonetomografia. Normaali löydös sulkee keuhkoveritulpan pois. Vaihtoehtona on ventilaatio-perfuusiotutkimus.

D-dimeerillä ei voi varmistaa keuhkoveritulppaa. Sen pitoisuus suurenee myös tulehduksissa, syövässä, leikkausten jälkeen ja raskauden aikana sekä iän ja lihavuuden myötä, joten koholla oleva arvo ei yksin tarkoita tukosta.

Mitä muita tutkimuksia tehdään?

Keuhkojen röntgenkuva otetaan tarvittaessa muiden syiden sulkemiseksi pois, mutta keuhkoveritulpassa se on usein normaali. Sydämen kuormitusta arvioidaan sydämen ultraäänitutkimuksella sekä verikokeilla, kuten natriureettisella peptidillä (proBNP) ja troponiinilla. Nämä tiedot ohjaavat hoitopaikan ja hoitolinjan valintaa.

Keuhkoveritulpan hoidon perusta on veren hyytymistä estävä lääke eli antikoagulantti, josta puhekielessä käytetään myös nimitystä verenohennuslääke. Lääke estää tukoksen kasvua ja uusien tukosten syntymistä. Elimistö hajottaa hyytymää vähitellen.

Hoitolinja valitaan sen mukaan, kuinka vakava tilanne on. Arviossa huomioidaan voinnin ja verenkierron tila, muut sairaudet, sydämen oikean kammion koko ja toiminta sekä troponiiniarvo.

• Pieni riski: hoito voi toteutua kotona, kun lääkitys on aloitettu ja jatkuu kotona, yleisvointi on hyvä, komplikaatioita, suurentunutta verenvuotoriskiä tai vaikeita pitkäaikaissairauksia ei ole ja tiedossa on, mihin ottaa yhteyttä. Lievissä tapauksissa kotiin voi päästä jo 1–2 päivän sairaalahoidon jälkeen.
• Kohtalainen riski: hoito aloitetaan sairaalassa, useimmiten ihon alle pistettävällä pienimolekyylisellä hepariinilla, ja vointia seurataan. Alkuvaiheen sairaalahoito on tarpeen myös raskauden aikana ja silloin, kun komplikaatioiden vaara on suurentunut.
• Suuri riski: kun verenpaine laskee tai verenkierto on epävakaa, tukos pyritään liuottamaan trombolyysilla eli liuotushoidolla. Vaihtoehtoina ovat katetritoimenpide ja erittäin harvoin leikkaus.

Lääkehoidon vaihtoehdot

Ensisijaisia ovat suun kautta otettavat suorat antikoagulantit, joiden vaikuttavia aineita ovat apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani. Osa niistä voidaan aloittaa suoraan, osa pienimolekyylisen hepariinin jälkeen. Varfariini on vaihtoehto erityistilanteissa: se aloitetaan aina yhtä aikaa pienimolekyylisen hepariinin kanssa, ja hoidon tasoa seurataan INR-verikokeella. Syöpää sairastavien hoidossa käytetään yleensä pienimolekyylistä hepariinia tai soveltuvia suun kautta otettavia lääkkeitä, mutta ei varfariinia. Ennen hoidon aloittamista otetaan tarvittavat verikokeet.

Tavallisin haittavaikutus on verenvuoto, jonka riski on suurin ensimmäisen hoitokuukauden aikana ja pienenee sen jälkeen. Suoria antikoagulantteja käyttävillä kuukautisikäisillä naisilla runsaat kuukautisvuodot ovat yleisiä, ja niitä voi esiintyä jopa 70 prosentilla. Runsaan vuodon vuoksi kannattaa olla yhteydessä lääkäriin. Lääkitys aloitetaan ja sen kesto päätetään aina lääkärin arvion perusteella.

Keuhkoveritulpasta toivutaan yleensä muutamassa viikossa, mutta hyytymistä estävä lääkitys jatkuu pidempään, tavallisesti vähintään kolme kuukautta. Jos tukoksen taustalla oli tilapäinen ja merkittävä syy, esimerkiksi suuri leikkaus, eikä syy ole enää voimassa, kolmen kuukauden hoito riittää yleensä. Pidempää tai pysyvää hoitoa harkitaan, kun tukos syntyi ilman selvää syytä, se on uusiutunut, altistava tekijä on pysyvä tai tukos oli henkeä uhkaava.

Seurantakäynti järjestetään viimeistään silloin, kun määräaikaista lääkitystä ollaan lopettamassa, tavallisesti noin kolmen kuukauden kuluttua. Jos lääkitys jatkuu, sen hyötyjä ja haittoja arvioidaan vähintään kerran vuodessa. Säännöllinen liikunta aloitetaan toipumisen aikana asteittain, koska siitä on hyötyä. Työkyky ja mahdollisen sairausloman tarve arvioidaan yksilöllisesti voinnin ja työn kuormittavuuden mukaan.

Elämä keuhkoveritulpan jälkeen

Useimmat toipuvat keuhkoveritulpasta hyvin. Osalla väsymys ja hengästyminen kuitenkin jatkuvat pitkään, vaikka lisätutkimuksissa ei todeta kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia. Tätä kutsutaan keuhkoveritulpan jälkeiseksi oireyhtymäksi, ja sitä voi esiintyä jopa viidesosalla sairastaneista. Oireisiin voi liittyä heikentynyt fyysinen suorituskyky, ja sairastettu tukos voi aiheuttaa myös ahdistusta. Pitkittyneistä oireista kannattaa kertoa seurantakäynnillä, jotta niiden syy voidaan tarvittaessa selvittää.

Keuhkoveritulppa on usein hengenvaarallinen: tukos voi laajentua, keuhkoihin voi kulkeutua uusia hyytymiä, ja laaja tukos voi johtaa sokkiin ja äkkikuolemaan. Siksi epäily tutkitaan aina heti, eikä jäädä odottamaan, että tukos korjautuisi itsestään. Kun keuhkoveritulppa on todettu ja hoito aloitettu, se yleensä paranee. Keuhkoveritulpan aiheuttama kuolleisuus 30 vuorokauden kuluessa diagnoosista ja hoidon aloittamisesta on ollut noin 1,7 prosenttia, ja kuolleisuus keuhkoveritulppaan on pienentynyt viime vuosikymmeninä.

Hoidon jälkeen on hyvä tuntea mahdolliset pitkäaikaiset seuraukset:

• Rasituksessa ilmenevä hengästyminen: keuhkojen verenkiertoon voi jäädä pieniä puutosalueita, jolloin hengästyminen alkaa tavallista kevyemmässä rasituksessa.
• Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti: keuhkovaltimoiden paine voi jäädä koholle ja kuormittaa sydämen oikeaa puolta. Varhainen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa hyötyy leikkauksesta, lääkehoidosta tai pallolaajennuksesta. Tarvittaessa tilanne arvioidaan sydämen ultraäänitutkimuksella 3–6 kuukauden kuluttua sairastumisesta.
• Uusiutuminen: laskimotukokset uusiutuvat antikoagulaatiohoidon loputtua keskimäärin noin viidellä prosentilla vuodessa. Tukos, jolle ei löytynyt syytä, uusiutuu herkemmin kuin altistavan tekijän jälkeen syntynyt, ja keuhkoveritulppa uusiutuu todennäköisemmin nimenomaan keuhkoveritulppana.

Raskaus suurentaa laskimotukosten riskin noin 4–5-kertaiseksi verrattuna samanikäisiin naisiin, jotka eivät ole raskaana, ja tukos todetaan noin yhdessä raskaudessa tuhannesta. Yli puolet tukoksista ilmaantuu ensimmäisten 20 raskausviikon aikana. Synnytyksen jälkeen riski on suurimmillaan kolmen ensimmäisen viikon aikana, jolloin se voi olla jopa 20-kertainen, ja riski pienenee selvästi vasta kuuden viikon jälkeen.

Raskaana olevan keuhkoveritulppaepäily tutkitaan samoin periaattein kuin muillakin. D-dimeeriä voidaan käyttää poissulkututkimuksena, ja nykyisten kuvantamistutkimusten säderasitus sikiölle on pieni. Hoito aloitetaan sairaalassa. Lääkkeenä käytetään pienimolekyylistä hepariinia, joka on raskauden aikana turvallinen. Hoito jatkuu koko loppuraskauden ajan ja vähintään kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen, ja sen vähimmäiskesto on kolme kuukautta. Varfariini ei sovi raskauden aikana, mutta sitä voidaan käyttää imetysaikana. Suorat antikoagulantit eivät sovi raskaus- eivätkä imetysaikana.

Keuhkoveritulppaa ehkäistään estämällä laskimotukoksia. Jokainen voi pienentää riskiään välttämällä pitkää yhtäjaksoista istumista.

• Leikkaus ja sairaalahoito: tukos- ja vuotoriski arvioidaan yksilöllisesti. Tarvittaessa käytetään ihon alle pistettävää estohoitoa, josta puhekielessä käytetään nimitystä napapiikki. Varhainen liikkeelle lähteminen, vuodelevon välttäminen ja hoitosukka vähentävät tukosalttiutta.
• Pitkät matkat: vaihda asentoa, taivuttele nilkkoja usein, juo riittävästi vettä ja vältä jalkoja tai vyötäröä kiristäviä vaatteita. Riski korostuu pitkillä, yli kuusi tuntia kestävillä lennoilla, ja erityisen alttiita ovat esimerkiksi raskaana olevat, äskettäin synnyttäneet, pian leikkauksen jälkeen matkustavat sekä aiemman tukoksen sairastaneet.
• Suuri tukosriski matkalla: hoitosukkien käyttö on perusteltua, ja lääkäri voi määrätä pitkälle lennolle kerta-annoksen pienimolekyylistä hepariinia, jos jatkuvaa antikoagulaatiohoitoa ei ole.
• Pysyvä estohoito: jos tukosvaara on perinnöllisistä tai muista syistä suuri, jatkuva antikoagulaatiohoito voi olla tarpeen. Estohoito voi lisätä verenvuodon vaaraa, joten sen tarve punnitaan yksilöllisesti.

Jos olet sairastanut laskimotukoksen tai keuhkoveritulpan, kerro siitä aina leikkausta, sairaalahoitoa, raskautta tai hormonihoitoa suunniteltaessa.

Keuhkoveritulppaa ei voi todeta eikä sulkea pois etävastaanotolla. Jos sinulla on äkillistä hengenahdistusta, rintakipua tai veriyskää, hakeudu suoraan päivystykseen tai soita hätätilanteessa 112. MediLuxin lääkäri voi auttaa silloin, kun vointi on vakaa: lääkärichatissa voit käydä läpi toipumisvaiheen kysymyksiä, kuten lääkityksen käyttöä ja seurantaa, reseptien uusimista, hoitosukkia, matkustamista ja työhön paluuta. Tarvittaessa lääkäri ohjaa laboratoriokokeisiin tai oikeaan hoitopaikkaan.