Laskimotukos eli laskimoveritulppa tarkoittaa verihyytymää, joka tukkii laskimon. Arkikielessä puhutaan veritulpasta jalassa, sillä tukos syntyy useimmiten alaraajan laskimoihin – harvemmin yläraajaan tai lantion ja vatsan alueelle. Syvien laskimoiden tukos on tärkeä todeta nopeasti, koska hyytymästä voi irrota kappale, joka kulkeutuu verenkierron mukana keuhkovaltimon haaraan.

Tavallisin oireyhdistelmä on pohkeen turvotus ja kipu, joka pahenee kävellessä. Oireet voivat silti olla lieviä tai puuttua kokonaan, eivätkä ne yksinään kerro tukoksesta: samanlaista kipua ja turvotusta aiheuttavat myös rasitusvammat ja ihotulehdus. Suomessa syvään laskimotukokseen tai keuhkoveritulppaan sairastuu vuosittain 1–2 henkilöä tuhannesta.

Laskimotukoksessa vereen muodostuu hyytymä, joka jää kiinni laskimon seinämään ja hidastaa veren paluuta sydäntä kohti. Hyytymä syntyy, kun suonen seinämä vaurioituu, veren virtaus hidastuu tai veren tukosalttius kasvaa. Nämä kolme tekijää esiintyvät usein yhdessä, esimerkiksi leikkauksen jälkeen tai pitkän paikallaan olon aikana.

Tukokset jaetaan sijainnin mukaan kahteen selvästi erilaiseen tilaan. Syvä laskimotukos on lihasten välissä kulkevissa laskimoissa, eikä sitä näe ihon läpi. Pinnallinen laskimotulehdus taas on ihon alla olevassa pintalaskimossa, ja siihen liittyy lähes aina tulehdus. Syvään tukokseen liittyy selvästi suurempi keuhkoveritulpan vaara, ja siksi sen toteamisella on kiire.

Laskimotukos, laskimoveritulppa vai tromboosi?

Laskimotukos ja laskimoveritulppa tarkoittavat samaa tilaa. Tromboosi on yleinen lääketieteellinen termi verisuoneen muodostuvalle tukokselle, ja laskimotromboosi tarkoittaa laskimoon muodostunutta tukosta. Syvä laskimotukos tarkoittaa nimenomaan syvien laskimoiden tukosta. Arkikielen veritulppa on laajempi sana: se voi tarkoittaa myös valtimotukosta esimerkiksi sydämen tai aivojen verisuonissa. Nämä ovat eri sairauksia kuin alaraajan laskimotukos.

Lääkärin huomio. Puhelimessa ja chatissa oiretta kuvaillaan usein vähäisenä: jalka vain jomottaa ja tuntuu tukkoiselta. Siksi kysyn näissä tilanteissa aina kaksi asiaa – onko jalkojen välillä eroa turvotuksessa ja onko viime viikkoina ollut leikkausta, kipsiä, pitkää matkaa tai aiempaa tukosta. Vertailun toiseen jalkaan voi tehdä jo ennen yhteydenottoa, tarvittaessa mittanauhalla, ja tiedon kannattaa kertoa lääkärille. Lievältä kuulostavan oireen perusteella tukosta ei voi sulkea pois, joten ohjaan tällaisessa tilanteessa mieluummin tutkimuksiin kuin jään seuraamaan tilannetta.

– Sami Elias Jarulainen, MediLuxin vastuulääkäri

Syvän laskimotukoksen tyypillisiä oireita ovat pohkeen turvotus, leposärky ja arkuus sekä kävellessä tuntuva kipu. Jalka voi myös kuumottaa ja punoittaa, ja mukana voi olla lämpöilyä. Usein oireena on vain jokin näistä, eikä kaikkien tarvitse esiintyä yhtä aikaa.

Kipu tuntuu tavallisimmin pohkeessa, ja se voi voimistua nilkkaa taivutettaessa. Yleisoireina voi esiintyä huonovointisuutta ja suorituskyvyn heikkenemistä: arkinen kävelymatka tuntuu poikkeuksellisen raskaalta. Laskimotukos voi olla myös täysin oireeton, ja oireetonkin tukos voi suurentaa pohkeen ympärysmittaa.

Miltä veritulppa näyttää ja tuntuu?

Hyytymä itse ei näy ihon läpi. Päältäpäin havaittava muutos on turvotus, joka koskee yleensä vain toista jalkaa, ja joskus ihon punoitus ja lämpeneminen turvonneella alueella. Tuntemus on useimmiten pinkeä ja jomottava eikä terävä, ja se voi pysyä samanlaisena vuorokausien ajan tai voimistua vähitellen. Koska sama oirekuva syntyy monesta muusta syystä, pelkkä ulkonäkö tai tuntemus ei riitä päätelmän tekemiseen.

Laskimo- tai keuhkoveritulppaa epäiltäessä on syytä hakeutua päivystysvastaanotolle tai ainakin soittaa Päivystysapuun numeroon 116117. Hoidon tarve arvioidaan aina oireiden ja riskitekijöiden perusteella, eikä epäilyä kannata jättää seurattavaksi kotona.

Välitön arvio tarvitaan, jos säären kipuun liittyy kuumotusta, turvotusta ja lämmön nousua. Saman vuorokauden aikana on hakeuduttava hoitoon, jos pohkeen kipuun liittyy säären turvotusta ja ihon värin muutoksia tai jos kivun taustalla on jokin laskimotukoksen riskitekijä, kuten tuore leikkaus, kipsihoito, pitkä vuodelepo tai aiemmin sairastettu tukos.

Valtaosa syvistä laskimotukoksista kehittyy ensin alaraajan tai lantion laskimoihin. Kipu tuntuu tavallisimmin pohkeessa, mutta se voi paikantua myös reiteen. Turvotus ei pysy tarkkarajaisena: säären tukos voi turvottaa koko säären, nilkan ja jalkapöydän, koska veren paluu koko alaraajasta hidastuu. Siksi oireen paikka kertoo tukoksen sijainnista vain karkeasti, ja sijainti selviää luotettavasti vasta kaikukuvauksessa.

Pelkkä jalkojen turvotus molemmissa jaloissa johtuu harvemmin tukoksesta – tasaisesti molemminpuolinen turvotus viittaa useammin muihin syihin, kuten sydämen tai laskimoiden toiminnan häiriöön. Toispuoleisuus yhdessä kivun kanssa on se piirre, joka nostaa tukosepäilyn esiin.

Voiko veritulppa olla kädessä?

Voi, mutta yläraajan laskimotukokset ovat selvästi harvinaisempia kuin alaraajan. Oireena on tavallisimmin kipu olkavarressa tai olkapäässä sekä käden turvotus, punoitus ja kuumotus, ja kipu voi olla vaikea erottaa lihaskivusta. Arvio tehdään samoilla periaatteilla kuin alaraajassa.

Pohjekivun perusteella ei voi kotona varmasti päätellä, onko kyse lihasperäisestä vaivasta vai laskimotukoksesta. Lihasperäinen kipu liittyy usein rasitukseen, venähdykseen tai vammaan ja voi paikantua tiettyyn lihakseen. Laskimotukokseen voi liittyä toispuoleista turvotusta, kuumotusta ja kipua, mutta yksittäiset oireet tai löydökset eivät riitä tukoksen toteamiseen tai poissulkemiseen.

Myös lääkärin vastaanotolla pelkkä kliininen tutkimus on tässä epäluotettava: kivun, arkuuden, turvotuksen ja punoituksen kaltaiset löydökset esiintyvät yhtä lailla muissa säären vaivoissa. Tukosepäily arvioidaan kliinisen ennakkotodennäköisyyden perusteella, ja jatkotutkimuksena käytetään tilanteen mukaan D-dimeeriä ja/tai laskimoiden kaikukuvausta. Jos pohkeen kipu jatkuu, turvottaa jalkaa tai sinulla on tiedossa oleva tukosriski, kannattaa hakeutua arvioon myös silloin, kun oire muistuttaa tavallista pohjekipua.

Säären ja pohkeen kipu sekä turvotus syntyvät monesta eri syystä, ja osa niistä vaatii yhtä kiireellistä hoitoa kuin tukos. Taulukko kokoaa tavallisimmat vaihtoehdot ja sen, mikä kussakin on tyypillistä.

Syytä ei aina löydetä, mutta useimmiten tukoksen taustalla on vähintään yksi tunnettu vaaratekijä, ja riski kasvaa merkittävästi, jos niitä on samanaikaisesti useita. Tavallisimpia ovat

• aiemmin sairastettu laskimotukos tai keuhkoveritulppa
• leikkaus, luunmurtuma, kipsihoito tai muu tuore vamma
• yli kolme vuorokautta kestänyt vuodelepo tai muu liikkumattomuus
• yli kuusi tuntia kestänyt paikallaan istuminen, esimerkiksi pitkä lento-, juna- tai automatka
• syöpäsairaus ja sen hoidot – syöpä suurentaa tukosriskin keskimäärin noin viisinkertaiseksi
• raskaus ja synnytystä seuraavat viikot
• ehkäisypillerit ja muu estrogeenihoito
• lihavuus, ikääntyminen ja tupakointi
• suonikohjut ja laskimoiden vajaatoiminta
• vaikea tulehdussairaus, sydämen vajaatoiminta ja nestehukka
• perinnöllinen tukostaipumus

Hormonaalinen ehkäisy ja tukosriski

Estrogeenia sisältävä hoito suurentaa tukosriskin noin 2–3-kertaiseksi ja yhdistelmäpillerit noin 3,5-kertaiseksi. Pelkkää progestiinia sisältäviin valmisteisiin ei liity suurentunutta tukosriskiä, eikä hormonikierukka lisää riskiä merkittävästi. Mittasuhteet kannattaa pitää mielessä: normaaliin raskauteen liittyvä tukosriski on suurempi kuin hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvä. Ehkäisyä tai vaihdevuosien hormonihoitoa suunniteltaessa selvitetään sekä omat vaaratekijät että lähisuvun tukoshistoria.

Perinnöllinen tukostaipumus

Osalla veren hyytymisalttius on synnynnäisesti suurentunut. Tukostaipumuksen tutkiminen voi olla perusteltua erityisesti silloin, kun laskimotukos on tullut nuorella iällä, alle 50-vuotiaana, ilman selvää merkittävää vaaratekijää ja suvussa esiintyy laskimotukoksia. Jos suvussa on todettu periytyvä tukosalttius, lähisukulaisten tutkimisen tarve arvioidaan tapauskohtaisesti. Tutkimusten ajoitus vaikuttaa tuloksiin, sillä tuore tukos ja aloitettu lääkitys voivat tehdä osasta tuloksia epäluotettavia.

Pintalaskimotukos eli pinnallinen laskimotulehdus (tromboflebiitti) syntyy ihon alla kulkevaan pintalaskimoon, ja siihen liittyy lähes aina tulehdus. Se tuntuu aristavana kovana juosteena, jonka ympärillä iho punoittaa, turpoaa ja kuumottaa, ja se on yleisempi kuin syvä laskimotukos.

Pintalaskimotukos on yleensä syvää laskimotukosta lievempi, mutta se voi edetä syviin laskimoihin. Siksi laaja tai voimakasoireinen pintalaskimotukos arvioidaan terveydenhuollossa: hoidon tärkein tavoite on estää syvä laskimotukos, ja yli viiden senttimetrin pituinen tukos hoidetaan tavallisesti kuuden viikon antikoagulaatiolla. Osalla potilaista pintalaskimotukokseen liittyy samanaikainen syvä laskimotukos, minkä vuoksi laajassa tukoksessa tehdään herkästi laskimoiden kaikukuvaus – erityisesti jos nilkka ja sääri turpoavat.

Diagnoosi perustuu esitietoihin ja lääkärin tutkimukseen sekä kliinisen ennakkotodennäköisyyden mukaan D-dimeeriin ja/tai kuvantamiseen. Ennakkotodennäköisyys tarkoittaa arviota siitä, kuinka hyvin oireet ja vaaratekijät sopivat tukokseen, ja se ohjaa jatkon.

• Pieni tai kohtalainen ennakkotodennäköisyys: tukos voidaan sulkea pois verikokeella, jossa mitataan D-dimeeri. Tulkintarajan alittava tulos riittää poissulkuun.
• Suuri ennakkotodennäköisyys: edetään suoraan kuvantamiseen, eikä D-dimeeriä tarvita päätöksen tueksi.
• Kuvantaminen: alaraajan syvä laskimotukos todetaan tai poissuljetaan laskimoiden kompressiokaikututkimuksella eli ultraäänellä.

D-dimeeri on poissulkututkimus, ei varmistus: sen arvo suurenee myös leikkauksen, vamman, tulehduksen ja monen sairauden yhteydessä, ja D-dimeerin tulkintaraja suurenee yli 50-vuotiailla iän myötä. Siksi suurentunut tulos ei yksin tarkoita tukosta.

Miksi yksittäinen tutkimusliike ei riitä?

Vanhastaan tunnetussa Homansin testissä nilkkaa taivutetaan ylöspäin ja seurataan, tuntuuko pohkeessa kipua. Kliinisten löydösten – kivun, arkuuden, turvotuksen, punoituksen ja Homansin testin – tarkkuus on kuitenkin todettu heikoksi, joten testi ei vahvista eikä poissulje tukosta. Sama pätee kotona tehtäviin kokeiluihin: ne voivat ohjata hakeutumaan arvioon, mutta tukos todetaan tai suljetaan pois kliinisen ennakkotodennäköisyyden sekä tarvittaessa D-dimeerin ja kaikukuvauksen avulla.

Syvä laskimotukos hoidetaan yleensä antikoagulaatiolla, jonka tarkoituksena on pysäyttää tukoksen eteneminen ja estää uuden tukoksen syntyminen. Pohkeeseen rajoittuneessa distaalisessa laskimotukoksessa hoitona voidaan kokonaistilanteesta riippuen käyttää joko antikoagulaatiota tai kaikukuvausseurantaa, jolloin kuvaus uusitaan noin viikon kuluttua; Suomessa myös tämä tukos hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulaatiolla. Lievemmissä tapauksissa suun kautta otettava lääke riittää hoidoksi alusta alkaen, ja hoito voidaan toteuttaa kotona, jos yleistila on hyvä, lääkitys on aloitettu ja toteutuu kotona eikä komplikaatioita tai suurentunutta vuotoriskiä ole. Osa potilaista tarvitsee alkuun sairaalahoitoa, ja harvoin tarvitaan liuotus- tai katetrihoitoa.

• Suorat oraaliset antikoagulantit (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ovat lääkehoidon ensisijainen vaihtoehto. Osa voidaan aloittaa suoraan, osa pienimolekyylisen hepariinin jälkeen.
• Pienimolekyylistä hepariinia annetaan pistoksina ihon alle, ja sitä käytetään usein sairaalahoidossa. Se on myös raskauden aikana käytettävä antikoagulantti.
• Varfariini on vaihtoehto erityistilanteissa. Se aloitetaan yhtä aikaa pienimolekyylisen hepariinin kanssa, ja hoitotasoa seurataan INR-verikokeella.
• Lääkinnällinen hoitosukka vähentää turvotusta ja kipua. Lääkäri arvioi sen tarpeen ja käytön keston; polveen ulottuva sukka vedetään jalkaan aamulla ennen ylösnousua ja otetaan pois yöksi.

Syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoito kestää tavallisesti vähintään kolme kuukautta. Osalla hoitoa jatketaan pidempään tai pysyvästi, jos uusiutumisvaara on suurentunut. Tavallisin haittavaikutus on verenvuoto, jonka riski on suurin ensimmäisen hoitokuukauden aikana ja pienenee sen jälkeen. Suoria oraalisia antikoagulantteja käyttävillä naisilla runsaat kuukautisvuodot ovat yleisiä, ja runsaan vuodon vuoksi kannattaa olla yhteydessä lääkäriin.

Alkuvaiheessa jalkaa pidetään koholla ja se voidaan tarvittaessa sitoa kierresiteellä. Antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen liikkuminen on sallittua voinnin mukaan, ja liikkeelle kannustetaan heti, kun tilanne sen sallii.

Hyytymä ei häviä tunneissa eikä lääke liuota sitä. Antikoagulaatiohoito estää tukoksen kasvun ja uusiutumisen, ja elimistö purkaa hyytymää itse vähitellen: osa tukoksista liukenee, osa jättää suoneen pysyviä muutoksia. Turvotus ja kipu helpottavat yleensä asteittain, mutta toipumiselle ei voi antaa tarkkaa aikataulua.

Säännölliseen liikuntaan kannustetaan asteittain, sillä siitä on toipumisessa hyötyä. Aloitusaikataulu ja mahdollinen työstä poissaolon tarve arvioidaan yksilöllisesti tukoksen laajuuden, ammatin ja oireiden mukaan – tarvittaessa sairauslomatodistuksen voi saada myös etävastaanotolta. Seurantakäynti järjestetään viimeistään silloin, kun määräaikaista lääkitystä ollaan lopettamassa, tavallisesti noin kolmen kuukauden kuluttua. Jos hoito jatkuu pidempään, seuranta järjestetään vähintään vuosittain.

Syvä laskimotukos ja keuhkoveritulppa ovat saman tautitapahtuman jatkumo: hyytymästä voi irrota kappale, joka kulkeutuu sydämen kautta keuhkovaltimon haaraan. Tämä on syy siihen, miksi tukos pyritään toteamaan ja hoitamaan nopeasti. Myös pohkeeseen rajoittunut syvä laskimotukos vaatii hoidon tai seurannan arvioinnin, sillä tukos voi edetä ylemmäs.

Hoidon avulla alaraajan syvä laskimotukos yleensä paranee. Joskus seurauksena on pysyviä häiriöitä laskimoiden toiminnassa, jolloin puhutaan laskimovajaatoiminnasta tai posttromboottisesta oireyhtymästä. Tällöin säären turvotus, kivut, ihomuutokset ja säärihaava tulevat todennäköisemmiksi, ja hoitosukan säännöllisellä käytöllä on pitkäaikaisessa hoidossa oma osansa. Tukos voi myös uusiutua, minkä vuoksi lääkityksen kesto ja vaaratekijöiden hallinta arvioidaan jokaisella erikseen.

Raskaus suurentaa tukosriskin noin 4–5-kertaiseksi verrattuna samanikäisiin naisiin, jotka eivät ole raskaana, ja laskimotukos todetaan noin yhdessä raskaudessa tuhannesta. Yli puolet tukoksista ilmaantuu ensimmäisten 20 raskausviikon aikana, ja raskausajan syvä tukos kehittyy tyypillisesti vasempaan jalkaan. Synnytyksen jälkeen riski on suurimmillaan kolmen ensimmäisen viikon aikana ja pysyy koholla noin kuuden viikon ajan.

Raskaana olevan tukosepäily arvioidaan aina, eikä oireita jätetä seurattavaksi kotona. Hoidossa käytetään pienimolekyylistä hepariinia, joka on raskauden aikana turvallinen. Hoito jatkuu loppuraskauden ajan ja vähintään kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen, ja sen vähimmäiskesto on kolme kuukautta. Varfariini ei sovellu raskauden aikana, mutta sitä voidaan käyttää imetysaikana; suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu raskaus- eikä imetysaikana.

Pitkän paikallaanolon välttäminen ja säännöllinen liikkuminen pienentävät laskimotukoksen riskiä. Leikkauksen jälkeen varhainen liikkeellelähtö ja vuodelevon välttäminen vähentävät tukosalttiutta.

• Pitkillä matkoilla: nouse jaloittelemaan säännöllisesti, taivuttele nilkkoja istuessasi, juo riittävästi vettä ja vältä jalkoja tai vyötäröä kiristäviä vaatteita.
• Hoitosukka: suurentuneen riskin matkustajille suositellaan hoitosukkien käyttöä pitkillä lennoilla.
• Lääkkeellinen esto: suuren tukosvaaran matkustajalle lääkäri voi määrätä kerta-annoksen pienimolekyylistä hepariinia yli kuusi tuntia kestävälle lennolle, jos jatkuvaa antikoagulanttilääkitystä ei ole. Leikkausten ja sairaalahoidon yhteydessä käytetään tarvittaessa ihon alle pistettävää estohoitoa, josta puhekielessä käytetään nimitystä napapiikki.
• Pitkäaikainen esto: aiemman laskimotukoksen jälkeen pysyvää antikoagulaatiohoitoa voidaan harkita tai suositella, jos uusiutumisriski on suuri ja vuotoriski vastaavasti pieni. Hoidon tarve arvioidaan aina yksilöllisesti.

Sairaalahoitoon tai leikkaukseen joutuessa tukos- ja vuotoriski arvioidaan aina erikseen, joten aiemmista tukoksista ja tukosalttiudesta kannattaa kertoa hoitavalle henkilökunnalle oma-aloitteisesti.

Tuoretta tukosepäilyä ei hoideta etänä: jos jalka on turvoksissa ja kipeä tai mukana on hengitysoireita, arvio tarvitaan päivystyksessä. MediLuxin lääkäri voi kuitenkin auttaa nopeasti epäselvässä tilanteessa – lääkärichatissa arvioidaan oireet ja vaaratekijät, ohjataan tarvittaessa suoraan oikeaan hoitopaikkaan ja pyydetään tarpeelliset laboratoriokokeet. Etävastaanotolla hoituvat myös toipumisvaiheen kysymykset: lääkityksen seuranta, reseptit, hoitosukan käyttö ja todistukset työnantajalle.