Nivelrikko sormissa: sairauden luonne ja tavallisimmat muutokset
Sormien nivelkipu, jäykkyys tai otteen heikkeneminen voi vähitellen vaikeuttaa tavallisia arjen toimia, kuten purkin avaamista, napittamista, kirjoittamista tai pienten esineiden käsittelyä. Kun kyseessä on nivelrikko sormissa, muutokset kohdistuvat koko niveleen eivätkä pelkästään nivelrustoon. Rustopinta vaurioituu ja ohenee, ja samalla muutoksia voi syntyä luuhun, nivelkapseliin ja muihin niveltä ympäröiviin rakenteisiin.
Kädessä sairaus painottuu tyypillisesti sormenpäitä lähinnä oleviin kärkiniveliin eli DIP-niveliin ja sormien keskiniveliin eli PIP-niveliin. Myös peukalon kämmennivel on tavallinen nivelrikon sijaintipaikka. Sen sijaan rystysten kohdalla olevissa sormien tyvinivelissä nivelrikko on selvästi harvinaisempi. Käden nivelrikko voi siten tarkoittaa useita hieman erilaisia sairauden ilmenemismuotoja sen mukaan, mikä nivel tai mitkä nivelet ovat muuttuneet.
Rustopinnan vaurioitumisen lisäksi nivelen reunoille voi muodostua luista uudiskasvua eli osteofyyttejä. Nivel voi vähitellen jäykistyä ja sen ulkomuoto muuttua. Siksi kyse ei ole pelkästä nivelruston kulumisesta, vaan koko nivelen sairaudesta. Rakenteellisten muutosten määrä ja koettujen oireiden voimakkuus eivät myöskään aina vastaa toisiaan: röntgenkuvassa voidaan nähdä selviä muutoksia vähäisillä oireilla, kun taas toisella henkilöllä kipu voi olla huomattavaa vähäisemmistä radiologisista muutoksista huolimatta.
Taudinkulku ei ole kaikilla samanlainen. Oireet voivat aaltoilla niin, että kivuliaita jaksoja seuraa pitkiäkin vähäoireisia vaiheita. Rakenteelliset muutokset voivat kuitenkin jäädä niveleen, vaikka kipu myöhemmin helpottaisi. Pelkän kivun perusteella ei siksi voida päätellä, kuinka pitkälle nivelmuutokset ovat edenneet.
Tavallisimmat nivelrikon sijainnit ja niihin liittyvät piirteet on koottu seuraavaan taulukkoon.
| Nivel | Sijainti | Mahdollisia muutoksia |
|---|---|---|
| Kärkinivel, DIP | Lähimpänä sormenpäätä ja kynttä | Kipu, jäykkyys, turvotus, Heberdenin kyhmyt ja myöhemmin mahdollinen virheasento |
| Keskinivel, PIP | Sormen keskellä | Kipu, jäykkyys, turvotus, liikerajoitus ja Bouchardin kyhmyt |
| Peukalon kämmennivel | Peukalon tyvessä lähellä rannetta | Kipu erityisesti puristus-, pinsetti- ja kiertoliikkeissä sekä otteen heikkeneminen |
| Sormien tyvinivelet | Rystysten kohdalla | Nivelrikko on tässä sijainnissa selvästi harvinaisempi kuin kärki- ja keskinivelissä |
Sorminivelten muutokset ja taustatekijät
Sairauden kehittymiseen vaikuttaa useita tekijöitä, eikä yksittäistä syytä useimmiten voida osoittaa. Iän myötä sorminivelten nivelrikko yleistyy. Naisilla sitä esiintyy enemmän kuin miehillä, ja perinnöllisellä alttiudella on käden nivelrikossa merkittävä asema. Myös aiempi nivelvamma sekä pitkään jatkuva toistuva ja voimakas käden kuormitus voivat lisätä alttiutta. Nivelrikko voi lisäksi kehittyä niveleen vamman tai infektion seurauksena.
Perinnöllinen alttius on käden nivelrikossa tärkeä taustatekijä. Myös sormien ja varpaiden nivelrikossa perimällä voi olla merkittävä osuus. Sukutausta ei kuitenkaan yksin kerro, kehittyykö nivelrikosta oireinen tai kuinka nopeasti mahdolliset muutokset etenevät.
Painon ja käden nivelrikon välinen yhteys ei ole yhtä selvä kuin painoa kantavien nivelten, kuten polven ja lonkan, nivelrikossa. Käsiin ei kohdistu kehon painosta samanlaista mekaanista kuormaa, eikä painon merkitystä käden nivelrikossa voida arvioida samalla tavalla kuin alaraajojen nivelrikossa.
Tavallinen käsien käyttö ei yksin selitä nivelrikon syntyä. Pitkään jatkuva toistuva ja voimakas kuormitus voi kuitenkin kuulua sairaudelle altistaviin tekijöihin. Sopiva liike on tärkeää nivelten liikkuvuuden ja käden toimintakyvyn säilyttämiseksi. Oireiden voimakkaassa vaiheessa erityisen kuormittavaa tekemistä voidaan joutua vähentämään tilapäisesti, mutta käden pitkäaikainen käyttämättömyys voi lisätä jäykkyyttä ja heikentää lihasvoimaa.
Erosiivinen sorminivelrikko
Sormien kärki- ja keskinivelissä voi esiintyä myös erosiivista nivelrikkoa, joka on tavanomaista aggressiivisempi sorminivelrikon muoto. Siihen voi liittyä toistuvia tulehdusjaksoja, etenevää niveltuhoa ja rustonalaisia erosiivisia muutoksia. Äkillisen alun ja tulehduksellisen oirekuvan vuoksi se voi joskus muistuttaa nivelreumaa.
Oirekuva sormissa ja käden toimintakyky
Taudin ilmeneminen vaihtelee sekä henkilöiden välillä että samalla henkilöllä eri aikoina. Tavallisia oireita ovat paikallinen nivelkipu, jäykkyys, turvotus, sormien liikelaajuuden väheneminen sekä puristus- ja pinsettiotteen heikkeneminen. Nivel voi tuntua aralta, ja liikkeeseen saattaa liittyä rahinaa tai naksumista. Osalla sormien muoto muuttuu sairauden edetessä.
Alkuvaiheessa kipu liittyy usein käden käyttöön. Puristaminen, kiertäminen, vahva ote tai pitkään jatkuva käsillä tekeminen voi lisätä oiretta, ja lepo voi rauhoittaa sitä. Myöhemmässä vaiheessa kipujaksot voivat kestää pidempään ja särkyä saattaa esiintyä myös levossa tai öisin. Aamujäykkyys tai liikkeellelähtöjäykkyys voi vaikeuttaa käden käyttöä erityisesti päivän ensimmäisissä toimissa. Oirekuva ei silti etene suoraviivaisesti, vaan kivuliaiden vaiheiden välissä voi olla pitkiäkin rauhallisempia jaksoja.
Turvonnut nivel voi tuntua jäykältä ja sormen liike voi jäädä vajaaksi. Jos nivelen rakenne muuttuu vähitellen, sormi voi myös kallistua sivulle tai jäädä virheasentoon. Muutokset eivät aina aiheuta voimakasta kipua, mutta ne voivat vaikuttaa hienomotoriikkaan ja otteen tarkkuuteen. Käden voima voi vähentyä niin, että esineiden pitäminen, puristaminen tai kiertäminen tuntuu aiempaa vaikeammalta.
Arjessa toimintakyvyn muutos voi näkyä esimerkiksi purkin kannen avaamisen, saksien käyttämisen, vetoketjun sulkemisen, napittamisen, ruokailuvälineiden käsittelyn tai kynällä kirjoittamisen vaikeutumisena. Peukalon kämmennivelen nivelrikossa erityisesti pinsettiote ja kiertävät liikkeet voivat olla kivuliaita. Sormien kärki- ja keskinivelissä jäykkyys ja kyhmyt voivat puolestaan vaikeuttaa sormien täydellistä koukistamista tai ojentamista.
Omien oireiden ajoittumisesta ja vaikutuksesta käden käyttöön voi olla hyödyllistä tehdä havaintoja ennen vastaanottoa. Seuraava seurantalohko on tarkoitettu oireiden kuvaamisen tueksi, ei diagnoosin tekemiseen.
Oireiden seuranta vastaanottoa varten
Merkitse havainnot, jotka kuvaavat tämänhetkistä tilannettasi. Voit muodostaa niistä yhteenvedon esimerkiksi vastaanottoa varten.
Omat havainnot
Nivelrikon kyhmyt ja sormien muodon muutokset
Sorminivelen vähitellen suureneva kova paksuuntuma on yksi näkyvimmistä sorminivelrikon muutoksista. Sormiin voi muodostua nivelen reunoilta kasvavia osteofyyttejä eli luu-ulokkeita. Kärkinivelen luisia kyhmyjä kutsutaan Heberdenin kyhmyiksi ja keskinivelen kyhmyjä Bouchardin kyhmyiksi. Ne voivat tehdä nivelestä muhkuraisen ja muuttaa sormen ulkonäköä.
Kärkinivelen kyhmy voi alkuvaiheessa olla arka ja siihen voi liittyä turvotusta. Myöhemmin kipu voi rauhoittua, vaikka luinen paksuuntuma jää näkyviin. Nivelen liikelaajuus ei välttämättä palaudu ennalleen, ja sormeen voi jäädä jäykkyyttä tai lievä virheasento. Siksi nivelrikon kyhmyt sormissa eivät yksin kerro siitä, kuinka voimakasta kipua henkilö juuri sillä hetkellä kokee.
Pitkälle edennyt nivelmuutos voi muuttaa sormen linjausta. Kärkinivel tai keskinivel saattaa kallistua sivulle, ja peukalon kämmennivelen nivelrikossa peukalon asento voi vähitellen muuttua niin, että käden puristus- ja pinsettiote vaikeutuvat. Ulkonäön muuttuminen voi olla näkyvä osa sairautta, mutta hoidon tarve arvioidaan kivun, toimintakyvyn ja nivelen toiminnan kokonaisuuden perusteella.
Kihti, nivelreuma ja muut samankaltaiset niveloireet
Sormen kipu tai turvotus ei aina johdu nivelrikosta. Äkillisesti alkanut voimakas niveloire, selvä tulehdus tai oireiden sijainti voi antaa aihetta selvittää myös muita nivelsairauksia. Kihti, nivelreuma ja nivelpsoriaasi voivat joissakin tilanteissa aiheuttaa käteen oireita, jotka muistuttavat nivelrikkoa.
Kun selvitetään, onko kyseessä kihti vai nivelrikko sormissa, oireiden alku ja luonne auttavat erotusdiagnostiikassa. Kihti voi aiheuttaa hyvin voimakkaan tulehduksellisen nivelkohtauksen, johon liittyy kipua ja turvotusta. Kihtiepäilyssä veren uraattipitoisuus voi olla osa tutkimuksia. Nivelrikko puolestaan kehittyy tavallisesti hitaammin ja painottuu sormien kärki- ja keskiniveliin sekä peukalon kämmenniveleen. Yksittäisen oireen perusteella sairauksia ei kuitenkaan voida luotettavasti erottaa toisistaan.
Kun arvioidaan, onko kyseessä nivelreuma vai nivelrikko sormissa, ratkaisu perustuu oirekuvan, tutkimuslöydösten ja tarvittaessa lisätutkimusten kokonaisuuteen. Nivelreuma on tulehduksellinen autoimmuunisairaus, kun taas nivelrikossa nivelrustoon, luuhun ja muihin nivelen rakenteisiin kehittyy vähitellen muutoksia. Sormien tyvinivelten kipu ja turvotus voivat herättää epäilyn nivelreumasta, sillä nivelrikko on näissä nivelissä selvästi harvinaisempi kuin kärki- ja keskinivelissä. Verikokeita voidaan käyttää nivelreuman erotusdiagnostiikassa, mutta pelkkä verikoe ei ole sorminivelrikon diagnoositesti.
Eri sairauksien tavallisimpia erottavia piirteitä voidaan hahmottaa seuraavasti. Taulukko ei sovellu diagnoosin tekemiseen, sillä oirekuvat voivat olla päällekkäisiä.
| Piirre | Sorminivelrikko | Kihti | Nivelreuma |
|---|---|---|---|
| Tyypillinen kulku | Usein hitaasti kehittyvä ja aaltoileva | Voi ilmetä äkillisenä voimakkaana tulehduskohtauksena | Tulehduksellinen nivelsairaus, jonka oirekuva voi kehittyä vähitellen |
| Sijainti kädessä | Kärki- ja keskinivelet sekä peukalon kämmennivel ovat tavallisia sijainteja | Kihti voi esiintyä myös käden nivelissä | Sormien tyvinivelten kipu ja turvotus voivat johtaa nivelreuman selvittelyyn |
| Tutkimusten merkitys | Oirekuva ja kliininen tutkimus, tarvittaessa röntgenkuvaus | Uraattipitoisuus voi olla osa tutkimuksia, jos epäillään kihtiä | Verikokeita voidaan käyttää erotusdiagnostiikan tukena |
Nivelrikon tutkiminen ja diagnoosi
Diagnoosin lähtökohtana ovat oireiden kulku ja käden tutkiminen. Vastaanotolla arvioidaan, missä nivelissä kipua tai jäykkyyttä esiintyy, miten sormet liikkuvat, onko nivelissä turvotusta tai luista paksuuntumista ja miten käden voima sekä erilaiset otteet onnistuvat. Myös oireiden alkamisajankohta, vaihtelu ja yhteys kuormitukseen auttavat kokonaiskuvan muodostamisessa.
Tyypillinen sorminivelrikko voidaan usein todeta oirekuvan ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Röntgenkuvausta voidaan käyttää diagnoosin tukena ja rakenteellisten muutosten arvioinnissa. Kuvassa voidaan nähdä esimerkiksi nivelraon kaventumista, osteofyyttejä, rustonalaisen luun tiivistymistä eli skleroosia ja myöhemmässä vaiheessa nivelen muodon tai asennon muutoksia. Kuvantamislöydösten vaikeusaste ei kuitenkaan aina vastaa koetun kivun määrää.
Verikokeet eivät yleensä osoita sorminivelrikkoa. Niitä voidaan sen sijaan tarvita, jos oirekuva herättää epäilyn toisesta sairaudesta, kuten nivelreumasta tai kihdistä. Tutkimusten tarve arvioidaan tilanteen perusteella, eikä jokainen sormikipu edellytä samoja tutkimuksia.
Käden nivelrikon hoito ja toimintakyvyn tukeminen
Jo syntyneitä nivelrikkomuutoksia ei tällä hetkellä voida palauttaa ennalleen. Käden nivelrikon hoito kohdistuu siksi ennen kaikkea kivun ja jäykkyyden lievittämiseen sekä käden liikkuvuuden, voiman ja arjen toimintakyvyn säilyttämiseen. Hoitokokonaisuus muodostetaan oireiden, sairastuneen nivelen ja toimintakyvyn mukaan.
Liikeharjoittelu kuuluu keskeisiin lääkkeettömiin hoitokeinoihin. Sormien ja peukalon liikkuvuusharjoituksilla pyritään ylläpitämään nivelen liikelaajuutta, ja hallittu voimaharjoittelu voi tukea käden puristusvoimaa. Harjoittelun kuormitus sovitetaan oireisiin, sillä tarkoituksena ei ole aiheuttaa pitkäkestoista kivun pahenemista. Fysioterapeutti, toimintaterapeutti tai käden kuntoutukseen perehtynyt ammattilainen voi tarvittaessa auttaa sopivien harjoitteiden ja työskentelytapojen valinnassa.
Nivelen kuormitusta voidaan vähentää muuttamalla tapaa, jolla esineitä otetaan, nostetaan tai kierretään. Paksummat kahvat, purkinavaajat ja muut apuvälineet voivat vähentää voimakkaan puristusotteen tarvetta. Kuormittavien tehtävien tauottaminen ja eri työvaiheiden vaihtelu voivat puolestaan helpottaa tilanteissa, joissa samankaltainen käden liike toistuu pitkään. Tavoitteena ei ole käden täydellinen säästäminen, vaan toimintakyvyn säilyttäminen ilman tarpeetonta kuormitusta.
Sormien tai peukalon tueksi voidaan käyttää myös lastaa tai ortoosia. Erityisen hyvin tutkittuja ovat peukalon kämmennivelen tuet, mutta tukea voidaan käyttää myös valikoiduissa sorminivelten ongelmissa. Tuen tarkoituksena on vähentää kipua ja tukea niveltä kuormittavissa tilanteissa. Tuen käyttö sovitetaan oireisiin ja käyttötarkoitukseen. Pitkään jatkuva tarpeeton liikkumattomuus voi lisätä jäykkyyttä ja heikentää käden lihasten toimintaa.
Lämpö voi helpottaa joidenkin kokemaa jäykkyyttä ja tehdä sormien liikuttamisesta miellyttävämpää. Turvonneessa tai ärtyneessä nivelessä kylmä voi puolestaan lievittää kipua ja turvotuksen tunnetta. Vaikutus on oireenmukainen ja yksilöllinen.
Lääkehoito ja muu oireenmukainen hoito
Kipulääkityksen tarkoituksena on helpottaa oireita niin, että käden käyttö onnistuu mahdollisimman hyvin. Paikallisesti iholle käytettävät tulehduskipulääkegeelit ovat yksi käden nivelrikossa käytetyistä vaihtoehdoista. Paikallishoitoon liittyy pienempi koko elimistön lääkealtistus kuin suun kautta käytettäviin tulehduskipulääkkeisiin.
Tarvittaessa voidaan käyttää myös suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä, jos ne sopivat henkilön terveydentilaan ja muuhun lääkitykseen. Niihin voi liittyä ruoansulatuskanavaan, munuaisiin sekä sydän- ja verenkiertoelimistöön kohdistuvia haittoja, joten käyttö arvioidaan yksilöllisesti. Parasetamolia voidaan käyttää joissakin tilanteissa kivun lievitykseen, mutta juuri käden nivelrikkoa koskeva tutkimusnäyttö sen tehosta on rajallista.
Nivelen sisäistä kortikosteroidipistosta voidaan harkita valikoiduissa tilanteissa, etenkin jos sorminivel on kivulias ja siinä on selvä tulehdusvaihe. Pistoksella tavoitellaan oireiden lievittymistä, ja mahdollinen hyöty on yleensä tilapäinen. Kortikosteroidipistoksia ei käytetä käden nivelrikossa rutiininomaisesti.
Leikkaushoito vaikeissa oireissa
Leikkausta voidaan harkita silloin, kun pitkään jatkuva kipu tai merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen haittaa arkea eikä lääkkeettömillä ja lääkehoidon keinoilla saavuteta riittävää helpotusta. Toimenpide valitaan sen mukaan, mikä nivel on sairastunut, millaisia rakenteellisia muutoksia siinä on ja millaista toimintaa kädeltä tarvitaan.
Pitkälle edenneessä kärkinivelen nivelrikossa yksi vaihtoehto on nivelen luudutus. Tällöin kivulias nivel jäykistetään pysyvästi, jolloin nivelestä poistuu liike ja samalla liikkeeseen liittyvä kipu voi helpottua. Keskinivelissä voidaan tilanteen mukaan harkita joko luudutusta tai tekonivelratkaisua. Menetelmillä on erilaisia vaikutuksia liikkuvuuteen, vakauteen ja käden käyttöön, minkä vuoksi leikkausratkaisu tehdään nivel- ja toimintakohtaisesti.
Peukalon kämmennivelen vaikeassa nivelrikossa käytetään erilaisia kirurgisia vaihtoehtoja, joista yksi on ison monikulmaluun (os trapezium) poisto. Myös luudutusta ja artroplastisia toimenpiteitä voidaan käyttää valituissa tilanteissa. Leikkaus ei palauta niveltä alkuperäiseen tilaansa, ja saavutettava liikkuvuus riippuu sekä nivelestä että valitusta menetelmästä.
Sairauden eteneminen ja pitkäaikainen toimintakyky
Taudinkulun nopeutta ei voida luotettavasti ennustaa diagnoosihetkellä. Joillakin muutokset etenevät muutamien vuosien aikana, kun taas toisilla kehitys on hyvin hidasta ja jatkuu vuosikymmeniä. Myös kivun käyttäytyminen on yksilöllistä: oireet voivat lisääntyä vaiheittain, rauhoittua pitkäksi ajaksi ja palata myöhemmin.
Kärkinivelissä kivulias vaihe voi joillakin rauhoittua muutaman vuoden kuluessa, vaikka niveleen jää kyhmy, jäykkyyttä tai virheasentoa. Kivun helpottuminen ei siten tarkoita, että nivel olisi palautunut rakenteeltaan ennalleen. Peukalon kämmennivelen nivelrikko voi puolestaan vaikuttaa käden toimintaan merkittävästi, koska kyseinen nivel osallistuu moniin puristus-, kierto- ja pinsettiotteisiin.
Sairauden vaikutus arkeen riippuu enemmän oireiden kokonaisuudesta ja siitä, mitkä nivelet ovat muuttuneet, kuin pelkästä röntgenkuvan vaikeusasteesta. Moni pystyy jatkamaan tavallisia toimintojaan soveltamalla työskentelytapoja, käyttämällä tarvittaessa apuvälineitä ja ylläpitämällä käden liikkuvuutta. Toisilla kipu tai virheasennot voivat aiheuttaa huomattavan toimintarajoitteen ja edellyttää laajempaa hoidon arviointia.
Ruokavalio ja painonhallinta
Sorminivelrikkoa parantavaa erityisruokavaliota ei tunneta. Tavallinen monipuolinen ruokavalio turvaa ravintoaineiden saantia ja tukee yleistä terveyttä. Painon yhteys käden nivelrikkoon on vähemmän selvä kuin painoa kantavien nivelten, kuten polven ja lonkan, nivelrikossa.
Yksittäisten ravintoaineiden ja nivelrikon yhteyttä on tutkittu, mutta mistään yksittäisestä vitamiinista tai ruoka-aineesta ei ole osoitettu sorminivelrikkoa parantavaa vaikutusta. D-vitamiinin ja kalsiumin riittävä saanti on tärkeää tuki- ja liikuntaelimistön yleiselle terveydelle. D-vitamiinilisän vaikutusta nivelrikon hoitoon on tutkittu, mutta selvää hoitovaikutusta ei ole osoitettu.
Ravintolisistä glukosamiinin hyödystä käden nivelrikossa ei ole vakuuttavaa näyttöä. Kondroitiinisulfaatista on saatu jonkin verran näyttöä oireiden lievittymisestä, ja se on saanut joissakin hoitosuosituksissa ehdollisen suosituksen käden nivelrikossa. Ravintolisät eivät korvaa vakiintuneita oireenmukaisia hoitokeinoja ja toimintakyvyn tukemista.
Usein kysytyt kysymykset
Miten nivelrikko etenee sormissa?
Eteneminen on yksilöllistä. Toisilla nivelmuutokset etenevät muutamien vuosien aikana, toisilla hyvin hitaasti vuosikymmenten kuluessa. Oireet voivat aaltoilla, joten kivuliaiden vaiheiden välissä voi olla pitkiä vähäoireisia jaksoja. Kärkinivelen kipu voi joillakin myöhemmin rauhoittua, vaikka niveleen jää kyhmy, jäykkyyttä tai virheasentoa. Pelkän alkuvaiheen oirekuvan perusteella ei voida varmasti ennustaa sairauden etenemisnopeutta.
Miten nivelrikko oireilee sormissa?
Tavallisia oireita ovat nivelkipu, jäykkyys, turvotus, liikkeen väheneminen ja käden puristusvoiman heikkeneminen. Alkuvaiheessa kipu liittyy usein käden käyttöön, mutta pidemmälle edenneessä sairaudessa kipua voi esiintyä myös levossa. Sormien kärki- ja keskiniveliin voi muodostua luisia kyhmyjä ja myöhemmin myös virheasentoja. Oireiden voimakkuus ja niiden vaikutus käden käyttöön vaihtelevat huomattavasti.
Huom. Vastaukset ovat yleisluonteisia eivätkä korvaa terveydenhuollon ammattilaisen arviota.
Käytetyt lähteet
- Peukalon tyven ja sormien nivelrikko — Eero Waris, Ville Waris ja Yrjö T. Konttinen / Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
- Nivelrikko sormissa — Pirkko Tuominen / Suomen Reumaliitto
- Osteoarthritis of the Hands — Arthritis Foundation
- Arthritis in Hands — Cleveland Clinic
- Osteoarthritis of the hand — NHS inform
- Management of hand osteoarthritis: from an US evidence-based medicine guideline to a European patient-centric approach — Nicholas Fuggle ym.
- Getting a grip on hand osteoarthritis — Harvard Health Publishing
- Osteoarthritis of the hand and wrist — Arthritis UK
- Osteoarthritis of the Hand — David R. Steinberg, MD / Merck Manual
